On note si les lèvres sont normales ou bleutées (Cyanose)





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Pédiatrie



Module 2
Introduction

Techniques de réanimation
Détresses
Accidents
Urgences, maladies
Prématuré

Introduction

Rappel anatomique, physiologique et mesure des constantes

Respiration


Avant 6 mois, le nourrisson respire par le nez.

Sa cage thoracique est plus petite et il compense en respirant plus vite que l'adulte.

Les voies aériennes sont très petites d'où le risque plus important d'obstruction lors d'une infection comme la laryngite.
Fréquence respiratoire

C'est le nombre de va et vient respiratoire ou cycle mesuré sur 1 minute.

Un cycle correspond à une inspiration et une expiration.

Elle est d'environ 12 à 20 par minute chez l'adulte.

Plus l'âge diminue, plus la fréquence est rapide :

- Enfant : 20 à 30 /mn

- Nourrisson : 30 à 40 /mn

- Nouveau-né < 1 semaine : 40 à 60 /mn

Etude Oxford, GB : La chute la plus rapide se fait chez le nourrisson passant de 44/mn à 26 /mn à 2 ans.
La mesure fréquence respiratoire se fait par la vue de la respiration, c'est à dire les mouvements du thorax et/ou de l'abdomen qui se soulève.
Peau

On note si les lèvres sont normales ou bleutées (Cyanose).

Chez l'enfant la moindre détresse respiratoire se traduit rapidement une cyanose, qui dans une situation dramatique (obstruction voie aérienne) peut gagner tout le visage et devenir franchement violet.

Par contre les sueurs sont moins fréquentes.

Mais attention le moindre refroidissement (baignade en eau froide) peut se traduire par des extrémités cyanosées mais sans aucune détresse.
Saturation en Oxygène ou SaO2

La saturation correspond au taux d'oxygène dans le sang.

Elle est supérieure à 95 %.

Elle donne une couleur rose à la peau.

Elle est mesurée au bout du doigt avec une pince et un appareil appelé oxymètre de pouls.

Il faut des capteurs adaptés à la taille des doigts de l'enfant ou la mesure se fait au lobule de l'oreille, voire à l'arête du nez avec un capteur autocollant à usage unique.

Cœur et circulation

Fréquence cardiaque

Plus l'âge diminue, plus la fréquence est rapide:

- Enfant : 70 à 140 /mn

- Nourrisson : 100 à 160 /mn

- Nouveau né < 1 semaine : 120 à 160 /mn

Etude Oxford, GB : A la naissance environ 127 /mn puis un pic à 145/mn à 1 mois et passe à 113/mn à 2 ans.
En dessous d'un an, le cou est large et court rendant difficile la palpation de l'artère carotide si bien que la palpation de l'artère humérale est recommandée.

Elle est localisée à la face antérieure et interne du pli du coude ou face interne du bras.

Tension artérielle


Il est impossible de connaître la valeur exacte d'une tension normale sauf en utilisant une formule comme : TA systolique= 90 + (2x âge en années)

La mesure tension artérielle se fait avec un brassard adapté à la taille du bras de l'enfant
Peau

L'étude de la peau est importante en pédiatrie notamment à la recherche d'une détresse circulatoire

La couleur de la peau et de la partie interne de la paupière (conjonctive) est notée à la recherche d'une anémie (saignement).

Le teint du nourrisson vire rapidement au gris, cireux en cas de détresse.

La présence d'un pli cutané est un excellent signe de déshydratation

Au niveau des membres inférieurs, la présence de marbrures est inquiétante ainsi que des taches bleutées (purpura).

Les fontanelles sont très enfoncées chez le nourrisson déshydraté.

Système nerveux


Chez le nourrisson, les os du crâne sont écartés car le cerveau continue à grandir.

Ces parties souples, facilement palpables s'appellent les fontanelles.

Elles se ferment à partir de 3 mois jusqu'au 25 ème mois environ.

L'apprentissage des fonctions cérébrales est progressif.

L'évolution est la suivante :

- 2 mois: Sourire devant un adulte

- 3 mois: Tient la tête

- 6 mois: Prend des jouets et passe du ventre au dos

- 9 mois: se tient assis

- 12 mois: déplacement à 4 pattes, appui debout

- 16 mois: la marche est acquise

Température


Elle est constante vers 36°-37°, malgré les variations de la température extérieure.

Elle se mesure avec un thermomètre.si possible auriculaire chez l'enfant

Une température basse s'appelle une hypothermie.

Une température haute une hyperthermie.

Une hyperthermie d'origine infectieuse s'appelle de la fièvre

Bilan

Examen


L'examen d'un enfant est beaucoup plus difficile que chez un adulte.
Bilan neurologique

Dans un environnement d'agitation, d’angoisse, un enfant calme, ce n’est pas normal.

C'est plutôt inquiétant, et considérer la situation comme anormale jusqu'à preuve du contraire.

Est-il inconscient ?

Elle est reconnue en secouant doucement l'enfant afin d'obtenir une réponse.

En cas d'accident, tout mouvement brusque doit être évité afin de prévenir le risque de lésion médullaire cervicale.

Si l'enfant ne réagit pas au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à la douleur en exerçant une pression non traumatique sur un ongle ou sur le sternum.

S'il ne bouge toujours pas, on exerce une pression un peu plus forte derrière la mâchoire inférieure.

Les méthodes de pincement (notamment du mamelon) ont été pratiquées mais sont maintenant bannies
Bilan respiratoire

Plus que la fréquence respiratoire qui est toujours rapide, il faut dépister la moindre anomalie dans l'amplitude, les bruits et surtout les signes indirects (conscience, couleur...).

Les particularités de l'enfant par rapport à la détresse de l'adulte sont :

respire mal et vite

cyanose fréquente

En effet sa réserve en oxygène est très limitée et dès la moindre difficulté respiratoire il bleuit vite mais aussi reprend vite des couleurs si la réanimation est efficace

tirage et sifflement fréquent surtout lors d'une infection des voies aériennes tout particulièrement dans la laryngite

battement des ailes du nez (chez le tout petit) petit signe mais d'une grande valeur

balancement thoraco-abdominal plus prononcé que chez l'adulte

(A l'inspiration , le thorax souple s'enfonce alors que le ventre se soulève)

L'enfant trouve souvent de lui-même la meilleure position qui facilite la liberté des voies aériennes et on doit la respecter au maximum.

Cette position est assise, légèrement penchée en avant et la bouche ouverte.

Il ne faut jamais coucher un enfant suspect d'obstruction des voies aériennes supérieures.
Attention

Ne jamais allonger un enfant en détresse respiratoire

Bilan circulatoire

Dépister une détresse circulatoire est difficile :

La tachycardie est présente pour diverses raisons (douleur, stress…) et a donc peu de valeur.


Pâleur et surtout teint "cireux"

Prostration voire somnolence

Fontanelles sont enfoncées chez le nourrisson.

La principale cause est la déshydratation du nourrisson (diarrhée +vomissements).
Bilan cardiaque

La tachycardie est banale.

La bradycardie est très inquiétante et ne dure pas très longtemps car le cœur s'arrête rapidement.

Il est rare que le cœur soit en cause.

Il s'agit d'une asphyxie avec grave hypoxie qui se passe mal (La cyanose est intense) ou d'une hémorragie cataclysmique (accident, post-op amygdales...)

Si la situation se dégrade très vite, une libération des voies aériennes, une bonne oxygénation avec une bonne ventilation fait repartir le cœur ou remonter la fréquence cardiaque tout aussi vite qu'elle a chuté!

On passe très rapidement d'une tachycardie à une bradycardie puis à un arrêt cardiaque
Conseils

Lors d'une asphyxie, la cyanose est intense

Il faut surveiller en permanence la fréquence cardiaque

La bradycardie est inquiétante et précède de peu l'arrêt cardiaque

Traiter immédiatement l'asphyxie, le cœur peut repartir rapidement

Douleur


Elle est beaucoup plus difficile à évaluer que chez l'adulte, surtout chez le jeune enfant.

Des signes indirects doivent alerter comme:

- Réveil de l'enfant la nuit ou arrêt de jouer

- Agitation, pleurs ou au contraire repli sur soi avec attitude "fœtale"

- Tachycardie, sueurs, nausées, respiration rapide (polypnée)
On peut observer :

- comportement de diversion (cris, gémissements, larmes, agitation, quête de compagnie)

- comportement de défense ou d'autoprotection (repousser la main)

- masque de douleur (visage crispé avec grimaces, yeux ternes, air abattu)

- repli sur soi, économie de gestes

- position à visée antalgique

- altération de la pensée

- agitation ou calme anormal

- esquive de l'appui de la partie du corps douloureuse
Il faut aussi noter des signes associés dont l'origine peut être la douleur ou autre chose:

- pâleur (autre cause : saignement, froid, peur...),

- sueurs (autres causes : détresse respiratoire, hypoglycémie)

- pouls accéléré ou ralenti (autres causes: fièvre...)

- tension augmentée (autres causes: HTA...) ou diminuée (autres causes: choc...)

Attention aux 2 extrêmes : l'enfant qui ne dit rien et ne répond pas ou au contraire celui qui pleure et s'agite.

Devant ces attitudes, il est difficile de faire la part entre un comportement normal ou douloureux.

Bilan lésionnel


Lors d'un traumatisme, en dehors de lésions évidentes, il est difficile d'examiner un enfant qui crie et bouge dès qu'on essaye de le toucher.

Antécédents


Sa famille est en possession du carnet de santé de l'enfant.

S'il est bien rempli, il est intéressant de le lire.

Le nourrisson ne s'exprime pas.

Il ne dit pas s'il a soif, s'il a mal, il ne peut dire ni son nom, ni décrire sa maladie.

L'ambulancier doit prendre son dossier médical, ou son carnet de santé, son identité.

Les parents accompagnent l'enfant.

Ils sont maintenant présents dans les blocs opératoires, en salle de réveil.

Il n'y a aucune raison valable pour ne pas les accepter.

Les faux prétextes du style: l'assurance du véhicule ne vous prend pas en charge ne devraient plus se voir.
En résumé, un moyen pour interroger les parents :

M : Maladie ? (« a-t-il eu des maladies, une convulsion ?)

H : Hospitalisation ? (« a-t-il déjà été hospitalisé ?)

T : Traitement(s) en cours (« Prend-til des médicaments ? »)

A : Allergie ? Asthme ?

Transport


Les ambulanciers transportent peu les enfants.

Le plus souvent, en urgence, les parents préfèrent se rendre directement aux urgences par leur propre moyen. Il est vrai qu'il n'y a pas de problème de brancardage

Enfant en détresse


Ils seront confiés à une équipe médicale de SMUR si possible spécialisée en pédiatrie.

En attendant, les gestes de survie seront pratiqués.

N'oubliez pas l'enfant conscient en détresse respiratoire doit rester 1/2 assis.

Transfert dans un service spécialisé


L'état d'un nouveau-né, nourrisson ou enfant peut nécessiter un transport secondaire dans un service spécialisé pour consultation ou hospitalisation.

Le transport ne posera, en principe, pas de problème car l'enfant aura été examiné au préalable par un médecin.

Il est effectué sous surveillance, notamment respiratoire constante, au chaud, dans des conditions propres.

L'idéal est qu'un parent accompagne le patient.

N'oublions pas qu'un jeune enfant aura faim (biberons)

Si l'état clinique était critique ou un traitement en cours (perfusion, pompe...), le médecin ou une infirmière accompagnera l'enfant ou fera faire le transport par un SMUR.

Sortie de maternité


Elle ne pose aucun problème.

Elle est d'ailleurs effectuée par le père et la mère en voiture particulière.

Retour d'urgence à l'hôpital d'un nouveau né



A domicile son état clinique peut s'aggraver.

En général, il s'agit de problèmes alimentaires :

- vomissements

- diarrhée

entraînant une déshydratation avec possibilité de détresse circulatoire.

Le collapsus se manifeste par :

- enfant somnolent, abattu, flasque

- extrémités sont froides et cyanosées

- teint terreux

Si l'enfant est inconscient ou convulsif, il faut le mettre en position latérale de sécurité.

Il faut réchauffer l'enfant et l'oxygéner.

Il faut immédiatement avertir le centre 15.

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