Examen préalable de la conception

FICHE A : Examen préalable de la conception Fiche déclarative Examen préalable de la conception d’une installation d’assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 Fiche déclarative Vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation d’assainissement non collectif, vous devez obtenir l’accord du SPANC – Service Public d’Assainissement Non Collectif. Coordonnées du SPANC : SPANC de la Communauté de Communes du Pays de St Bonnet le Château 1 route d’Augel – Espace Déchelette 42380 St Bonnet le Château 04 77 50 54 30 – 04 7750 14 30 Pour cela, vous devez remplir et déposer le présent document auprès du SPANC accompagné de l’intégralité des pièces complémentaires demandées. Votre dossier sera étudié en deux temps : Examen préalable du projet d’implantation sur la base du présent dossier renseigné Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d’assainissement non collectif effectué par le SPANC – est une exigence découlant de la Loi sur l’Eau du 3 janvier 1992. Il est encadré par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié fixant les prescriptions techniques applicables aux installations d’assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 et par l’arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités d’exécution de la mission de contrôle du SPANC. Pour vous aider dans vos démarches, vous pouvez retrouver toutes les informations sur l’assainissement non collectif sur le site internet : www.assainissement-non-collectif.de-veloppement-durable.gouv.fr et y consulter le guide d’information sur les installations à l’attention des usagers. Conformément à notre règlement de service, une étude de perméabilité de sol est obligatoire. Une étude complète de définition de dimensionnement et d’implantation de filière peut être exigée par le SPANC. Merci de bien vouloir en prendre connaissance et de prendre contact avec votre SPANC pour toute information complémentaire. VOLET 1 Informations générales NATURE DE LA DEMANDE Le projet d’installation d’assainissement non collectif est prévu dans le cadre : d’une demande de permis de construire d’une construction neuve d’une demande de permis de construire d’une construction déjà existante (transformation, agrandissement) de la réhabilitation ou de la création d’une installation sans permis de construire d’une modification du projet d’installation suite à précédente conclusion du SPANC négative (projet non conforme) COORDONNÉES DU PROPRIÉTAIRE Nom et prénom du demandeur : Adresse : Code postal : Commune : Tél : Courriel : @ Adresse du projet d’installation d’assainissement (si différente de l’adresse du demandeur) : Code postal : Commune : Tél : Courriel : @ Référence cadastrale de l’habitation assainie (section et numéro) : Référence cadastrale de l’implantation de l’installation d’assainissement (section et numéro) : VOLET 2 Caractéristiques du projet MISE EN PLACE DE L’INSTALLATION Concepteur du projet (bureau d’études, maître d’œuvre, etc.) Nom : Téléphone : Adresse : Installateur (entreprise ou particulier) – si connu Nom : Téléphone : Adresse : CARACTÉRISTIQUES DE L’IMMEUBLE Existe-t-il déjà un dispositif d’assainissement sur la parcelle ?  Oui  Non Si oui, sera-t-il en partie conservé ?  Oui  Non Détail des éléments qui seront conservés : Maison d’habitation individuelle Type de Résidence  Principale  Secondaire  Location  Autre (préciser : ) Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle ? (En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux) * Au sens de l’article R 111-1-1 du Code de la Construction et de l’Habitation, les « pièces principales » sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux « pièces de services » (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.) Cas particulier : si le dimensionnement retenu est différent de la règle de base (« Nombre de pièces principales = nombre d’Équivalents-Habitants (EH) »), Quel est le nombre d’EH retenu ? …………… EH N.B. : une étude complète devra obligatoirement être fournie. Autres immeubles (Locaux commerciaux, hôtels, ensembles immobiliers regroupés, sanitaires isolés, etc.) Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par l’installation ? Quelle est la capacité d’accueil de l’immeuble ou nombre d’usagers permanents ? personnes Quel est le nombre d’Équivalents-Habitants retenu (si connu) ? EH MODE D’ALIMENTATION EN EAU POTABLE  Adduction publique  Alimentation privée -Merci de préciser par quel moyen (puits, forage, etc.) : Présence d’un captage privé (prélèvement, puits, forage) à proximité de l’installation prévue ?  Oui  Non N.B. : il peut s’agir d’un captage situé sur la même parcelle ou sur une parcelle voisine Si oui : - l’ouvrage est-il déclaré ?  Oui Non N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l’eau destinée à un usage domestique au sens de l’article R. 214-5 du code de l’environnement, est déclaré au maire. - l’eau est-elle utilisée pour l’alimentation humaine ?  Oui  Non - l’eau est-elle utilisée pour l’arrosage de légumes destinés à la consommation humaine ?  Oui  Non - la distance entre le captage et l’installation prévue est-elle supérieure à 35 mètres ?  Oui Non N.B. : la création d’une installation d’assainissement non collectif à moins de 35 m d’un forage déclaré n’est possible que lorsqu’il est démontré que l’implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine. COLLECTE DES EAUX PLUVIALES Les eaux pluviales seront-elles bien évacuées indépendamment des eaux usées ?  Oui  Non N.B. : si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre. CARACTÉRISTIQUES DU TERRAIN Existence d’une étude de sol complète?  Oui  Non N.B. : si oui, l’étude devra être jointe au présent dossier. Surface totale : …………… m² Surface disponible pour l’installation : ………… m² Pente existante : < 5 %  de 5 à 10 % > 10 % Terrain inondable :  Oui  Non  Ne sais pas Nappe d’eau présente à moins de 1 mètre du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) :  Oui  Non N.B. : si oui, une dalle d’amarrage peut être nécessaire. Appréciation de la nature du sol (à préciser en cas d’absence d’étude de sol jointe à la présente demande) :  à dominante argileuse  à dominante sableuse  à dominante limoneuse Présence de la roche à moins de 1 mètre de la surface du sol :  Oui  Non OBSERVATIONS (vous pouvez préciser toutes les informations qui vous paraissent utiles pour permettre au SPANC l’examen du projet d’installation) : CARACTÉRISTIQUES DE L’INSTALLATION PROJETÉE IMPORTANT : la présente demande sera impérativement accompagnée d’un plan de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel l’immeuble concerné par la demande et les différents éléments de la filière d’assainissement projetée (prétraitement, traitement primaire et secondaire, évacuation) devront obligatoirement figurer à l’échelle. INSTALLATIONS AVEC DISPOSITIF DE TRAITEMENT PAR LE SOL EN PLACE OU PAR UN MASSIF RECONSTITUÉ Prétraitement et ou traitement primaire Bac à graisses :  200 litres (eaux de cuisine)  500 litres (toutes eaux ménagères)  Autre volume : …………litres N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m. Fosse toutes eaux Volume : ………m3 N.B. : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur Pré filtre (décolloïdeur) Volume : ………m3 Est-il intégré à la fosse ?  Oui  Non  Ne sais pas Autre dispositif (fosse chimique, fosse d’accumulation) : Toilettes sèches : Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement primaire, le traitement secondaire et l’évacuation des eaux ménagères. Préciser les moyens qui seront mis en œuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites (obligation réglementaire) : Partie réservée à l’agent du SPANC Les éléments fournis sont-ils suffisants pour contrôler le projet ?  Oui  Non L’implantation de la filière est-elle adaptée aux contraintes sanitaires ? (proximité d’une zone à enjeux sanitaires ou d’un captage privé d’eau)  Oui  Non Le volume du bac à graisses est-il adapté ?  Oui  Non Le volume de la fosse est-il adapté ?  Oui  Non Le volume du préfiltre est-il adapté ?  Oui  Non Dispositif réglementaire ?  Oui  Non Traitement secondaire Épandage par le sol en place Tranchées d’épandage Longueur = …………… ml soit ……… tranchée(s) x ……… m Profondeur = …………… m Largeur = ………… m Lit d’épandage Surface = …………… m² soit ……… m x ……… m Profondeur = …………… m Épandage par un massif reconstitué Lit filtrant vertical non drainé Veuillez renseigner les caractéristiques ci-dessous Lit filtrant drainé à flux horizontal Filtre à sable vertical drainé Longueur = …………… m Largeur = …………… m Surface = …………… m² Profondeur = …………m Tertre d’infiltration Hauteur = …………… m Longueur à la base = …………… m Longueur au sommet = …………… m Largeur à la base = ……………… m Largeur au sommet = …………… m Lit filtrant drainé à flux vertical à massif de Zéolithe Fournisseur : ……………………………… Surface de filtration = ……………m² INSTALLATION AVEC D’AUTRES DISPOSITIFS DE TRAITEMENT : FILIÈRE AGRÉÉE Dénomination commerciale/Titulaire de l’agrément : Modèle : Numéro d’agrément : Capacité de traitement (en Équivalents-Habitants) : ……… EH DISPOSITIFS ANNEXES ÉVENTUELS Chasse Automatique (chasse à auget, auget basculant) Volume de la bâchée : ………… L Pompe ou système de relevage Volume du poste : ………………L Usage :  Eaux brutes  Eaux prétraitées  Eaux traitées MODALITÉS D’ÉVACUATION DES EAUX TRAITÉES* *se référer au règlement du SPANC Par infiltration dans le sol en place (joindre obligatoirement une étude de perméabilité du sol) Tranchée(s) d’infiltration / d’irrigation (barrer la mention inutile) Longueur = …………… ml soit ………tranchée(s) x ……… m Profondeur = …………… m Lit d’infiltration / d’irrigation (barrer la mention inutile) Surface = …………… m² soit ……… m x ……… m Profondeur = …………… m Par rejet vers le milieu hydraulique superficiel (joindre obligatoirement une étude complète) N.B. : solution d’évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu (si rejet dans un réseau pluvial, l’étude complète doit prendre en compte le milieu récepteur à l’exutoire du réseau) Fossé existant : préciser le type d’exutoire du fossé (si connu) : Propriétaire/gestionnaire : Cours d’eau, mare, étang, etc. : nom (si connu) : Propriétaire/gestionnaire : Les eaux traitées se déversent-elles dans un réseau d’eaux pluviales ?   Oui  Non Si oui, veuillez cocher ci-dessus la nature de l’exutoire de ce réseau. Par rejet dans un puits d’infiltration (joindre obligatoirement une étude hydrogéologique) Le dispositif de traitement est-il adapté aux contraintes de sol ? (perméabilité, nappe, pente, etc.)  Oui  Non Le dimensionnement du dispositif de traitement est-il adapté au logement/capacité d’accueil ?  Oui  Non Filière réglementaire ?  Oui Non Le dispositif agréé est-il adapté au contexte (type d’usage, sensibilité du milieu, immeuble) ?  Oui  Non Le dispositif annexe est-il adapté au projet ?  Oui  Non Cas de rejet par infiltration : Le rejet est-il adapté au contexte parcellaire et à la nature du sol ?  Oui  Non Cas de rejet en milieu superficiel : Aucune autre solution n’est envisageable ?  Oui  Non Le pétitionnaire possède-t-il l’autorisation de rejeter ?  Oui Non Cas de rejet dans un puits : Le rejet est-il autorisé ?  Oui  Non PIÈCES À JOINDRE AU PRÉSENT DOSSIER TECHNIQUE Copie de l’Étude complète de définition de dimensionnement et d’implantation de filière (si réalisée) Si l’Étude complète n’a pas été réalisée, les pièces suivantes sont à joindre à la copie de l’étude de perméabilité des sols (obligatoire) : Plan de situation au 1/25 000 Plan de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel figurent l’immeuble et la filière ANC projetée à l’échelle Plan d’implantation de la filière choisie (dont plan de coupe avec points de niveau) Le cas échéant, accord du propriétaire de l’exutoire (cas d’une évacuation dans le milieu superficiel). ENGAGEMENTS DU PROPRIÉTAIRE Le propriétaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts. En outre, il s’engage : À informer le SPANC de toute modification de son projet ; À ne réaliser les travaux qu’après avoir reçu l’accord du SPANC ; À informer le SPANC avant le début des travaux d’assainissement selon les modalités précisées dans le règlement du SPANC ; À ne pas remblayer l’installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux ; À procéder à la réception des travaux et à communiquer le procès-verbal au SPANC. Dans le cas où le propriétaire réalise lui-même les travaux, une attestation sur l’honneur confirmant le respect des règles de l’art devra être transmise au SPANC À ne pas évacuer les eaux pluviales dans le système d’assainissement ; À assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment), conformément aux consignes du fabricant et de l’avis relatif à l’agrément publié au JO le cas échéant (filières agréées) ; À s’acquitter de la redevance prévue dans le règlement de service du SPANC. Fait à : ……………………..……., le ………………… Signature VOLET 3 Conclusion du SPANC sur le projet d’installation Projet conforme à la réglementation en vigueur Projet non conforme à la réglementation en vigueur Modifications à réaliser / Commentaires : Fait à : …………………………………………, le ………………………………… Nom du contrôleur : ………………………………………………… Signature de l’autorité compétente MODELES D’AUTORISATION Les présents modèles sont destinés à être remplis et signés par le propriétaire de l’exutoire (commune ou particulier) dans le cadre de la mise en place d’une filière drainée. Objet : Autorisation de rejet des eaux traitées d’une installation ANC vers un exutoire communal (à remplir par la COMMUNE) REFERENCE DE L’HABITATION Demande du : …../…../….. NOM : ______________________________________Prénom : ______________________________ Lieu-dit :___________________________________________________________________________ Code postal et commune : ____________________________________________________________ N° de parcelle : _____________________________________________________________________ Je soussignée Mme/M ____________________________________________ , Maire de la commune de ______________________________________________________ autorise Mme/M _______________________________________à rejeter les eaux traitées dans (préciser)_____________________________________________________________________. Ces eaux proviennent de (préciser le traitement)___________________________________________ prévu dans le cadre du projet d’installation d’assainissement non collectif de Mme/M _______________________________________ situé à _____________________________________. Le système d’assainissement doit être réalisé conformément au projet et aux prescriptions techniques définies par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié et aux consignes de mise en œuvre du DTU 64.1 d’aout 2013. Fait à : Le : Signature du Maire : Objet : Autorisation de passage de canalisations sur le domaine communal (COMMUNE) REFERENCE DE L’HABITATION Demande du : …../…../….. NOM : ______________________________________Prénom : ______________________________ Lieu-dit :___________________________________________________________________________ Code postal et commune : ____________________________________________________________ N° de parcelle : _____________________________________________________________________ Je soussignée Mme/M ____________________________________________ , Maire de la commune de ______________________________________________________ autorise Mme/M _______________________________________à faire passer des canalisations sur une propriété communale (préciser)___________________________________________________. Ces eaux proviennent de (préciser le traitement)___________________________________________ prévu dans le cadre du projet d’installation d’assainissement non collectif de Mme/M _______________________________________ situé à _____________________________________. Le système d’assainissement doit être réalisé conformément au projet et aux prescriptions techniques définies par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié et aux consignes de mise en œuvre du DTU 64.1 d’aout 2013. Fait à : Le : Signature du Maire : Objet : Autorisation de rejet des eaux traitées d’une installation d’assainissement non collectif (PARTICULIER) REFERENCE DE L’HABITATION Demande du : …../…../….. NOM : ______________________________________Prénom : ______________________________ Lieu-dit :___________________________________________________________________________ Code postal et commune : ____________________________________________________________ N° de parcelle : _____________________________________________________________________ Je soussignée Mme/M ____________________________________________ , Demeurant à ______________________________________________________ autorise Mme/M _______________________________________à rejeter les eaux traitées dans (préciser)_____________________________________________________________________. Ces eaux proviennent de (préciser le traitement)___________________________________________ prévu dans le cadre du projet d’installation d’assainissement non collectif de Mme/M _______________________________________ situé à _____________________________________. Le système d’assainissement doit être réalisé conformément au projet et aux prescriptions techniques définies par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié et aux consignes de mise en œuvre du DTU 64.1 d’aout 2013. Fait à : Le : Signature du propriétaire : Objet : Autorisation de passage de canalisations chez un particulier d’une installation d’assainissement non collectif (PARTICULIER) REFERENCE DE L’HABITATION Demande du : …../…../….. NOM : ______________________________________Prénom : ______________________________ Lieu-dit :___________________________________________________________________________ Code postal et commune : ____________________________________________________________ N° de parcelle : _____________________________________________________________________ Je soussignée Mme/M ____________________________________________ , Demeurant à ______________________________________________________ autorise Mme/M _______________________________________à faire passer des canalisations sur la parcelle _____________________________________________________________________. Ces eaux proviennent de (préciser le traitement)___________________________________________ prévu dans le cadre du projet d’installation d’assainissement non collectif de Mme/M _______________________________________ situé à _____________________________________. Le système d’assainissement doit être réalisé conformément au projet et aux prescriptions techniques définies par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié et aux consignes de mise en œuvre du DTU 64.1 d’aout 2013. Fait à : Le : Signature du propriétaire :

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