ÉVÉnements déterminants dans la genèse de la psychiatrie





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Les premiers traitements spécifiques et efficaces

1917-1957

- La première maladie à bénéficier d'un traitement efficace serait aujourd'hui considérée non pas comme une maladie psychiatrique stricto sensu mais comme une pathologie neurologique à expression psychiatrique . Il s'agit de la paralysie générale (dite " P.G. "), arachnitis chronique décrite au siècle précédent (1822) par Antoine-Laurent Bayle et dont la nature syphilitique est révélée par Alfred Fournier en 1879. Cette étiologie est définitivement établie par le Japonais Hideyo Noguchi en 1913 avec la découverte du Treponema pallidum chez les " pégétiques ". Ceux-ci représentent alors souvent le tiers des hommes dans les asiles d'aliénés, et souffrent de troubles associant idées délirantes de grandeur, euphorie, détérioration intellectuelle progressive et troubles neurologiques dits parétiques, notamment au niveau de la marche (d'où le nom de " paralysie générale "). Jusqu'à la mise au point à Vienne en 1917 par Julius Wagner von Jauregg (1857-1940) de sa méthode d'impaludation ou malariathérapie (inoculation d'une forme bénigne de paludisme), le malade atteint de Progressiven Paralyse évoluait inéluctablement vers la mort. Cette immense découverte lui vaudra en 1927 le prix Nobel de médecine.

- La deuxième grande découverte est celle, entre 1932 et 1938, des méthodes dite de choc dans le traitement de la schizophrénie : En 1932, la cure insulinique (coma hypoglycémique provoqué par injection d'insuline) dite cure de Sakel, du nom de son inventeur l'Autrichien Manfred Sakel (1900-1957), qui restera jusqu'à la découverte des neuroleptiques en 1952 le traitement biologique le plus utilisé.

En 1936, la convulsivothérapie par injection intraveineuse d'huile camphrée, puis d'un dérivé synthétique, le Metrazol ou Cardiazol (choc au Cardiazol) qui déclenche une crise d'épilepsie en quelques secondes, inventée par le Hongrois Ladislas von Meduna (1896-1964) à partir d'une théorie qui s'avèrera fausse, mais dont les résultats seront intéressants, notamment dans les dépressions.

En 1938, l'Italien Ugo Cerletti (1877-1963) invente l'électrochoc, convulsivothérapie électrique (déclenchement d'une crise d'épilepsie par une décharge électrique), et son compatriote Lucio Bini (1908-1964) construit le premier sismothère. Ce traitement, relativement simple à mettre en œuvre, dont les principaux inconvénients ont été réduits par l'association d'une anesthésie générale et la curarisation des patients, prend successivement le nom de sismothérapie, d'électroconvulsivothérapie (E.C.T.), d'électronarcose et d'électrostimulation corticale (E.S.C.). Il est réputé avoir transformé radicalement l'ambiance des services de psychiatrie et le destin de nombreux malades réputés incurables. La méthode garde aujourd'hui pour principale indication la dépression majeure (mélancolie) résistante aux autres traitements et faisant courir un risque vital au patient.

- Le neurologue portugais Egas Moniz (1874-1955) est resté dans l'histoire comme l'inventeur en 1936 de la psychochirurgie, bien que les premières topectomies à visée curative aient été en 1888 le fait du suisse Gottlieb Burckhardt (1836-1907). La méthode de traitement consistant en la destruction de certaines zones du cortex préfrontal (par injection d'alcool) ou la suppression de connections intracérébrales par section chirurgicale de fibres thalamofrontales, dénommées lobotomie, lobectomie, leucotomie, est totalement abandonnée aujourd'hui. Moniz est en 1949 récompensé de sa découverte de la psychochirurgie et de celle de l'angiographie cérébrale par le prix Nobel.

- La psychopharmacologie (et donc la psychiatrie biologique) naît avec la découverte en 1952 par les neuropsychiatres parisiens Jean Delay (1907-1987) et Pierre Deniker des effets antipsychotiques de la Chlorpromazine, chef de file des neuroleptiques. Le traitement, d'un emploi bien plus aisé que les méthodes de choc, modifie plus encore que tout autre la vie des hôpitaux et celle des malades mentaux. Il renforce également la médicalisation des soins en psychiatrie. Sur le plan théorique, le fonctionnement synaptique remplace la perspective lésionnelle du début du XXème siècle (G. Lantéri-Laura).

Vers 1954, le Suédois Mogens Schou met au point le protocole de prescription des sels de lithium, premier traitement préventif de troubles mentaux (dans la psychose maniaco-dépressive aujourd'hui dénommée maladie bipolaire).

A la fin des années 1950 sont enfin découverts les premiers antidépresseurs (Imipramine et Iproniazide en 1957) et les premiers hypnotiques et tranquillisants.

 

Les psychothérapies

Sigmund Freud (1856-1939), docteur en médecine, après s'être intéressé à la neurologie, à l'histologie et surtout à l'hypnose lors de son séjour dans le service du professeur Jean-Martin Charcot (1825-1893) à la Salpêtrière (Paris), élabore à partir de l'étude des névroses une nouvelle théorie de la vie psychique : les maladies sont l'expression des forces de l'inconscient refoulé. Les Études sur l'hystérie, publiées avec Breuer en 1895, constituent l'acte de naissance de la psychanalyse. Freud propose une distinction entre névroses actuelles (névrose d'angoisse, neurasthénie et hypocondrie) et névroses de transfert (hystérie de conversion, névroses phobique et obsessionnelle), et invente les notions de fixation et de régression, ainsi que du refoulement (rejet hors de la conscience des pulsions interdites) et de la libido (énergie des instincts sexuels).

Après avoir appliqué les idées de Charcot sur l'hystérie traumatique (catharsis, abréaction, reviviscence du trauma avec l'affect qui lui est attaché), il abandonne l'hypnose et invente la technique des associations libres. La psychanalyse est née, nouvelle méthode de psychothérapie fondée sur l'exploration de l'inconscient, par l'analyse du transfert (relation affective du patient à la personne de son analyste) et des résistances, l'interprétation des rêves, etc. L'introduction de la méthode en France et surtout dans les asiles est assez lente. Son application pratique, notamment dans le traitement de la psychose est limité, mais la théorie offre une compréhension irremplaçable du fonctionnement psychique normal et pathologique.

En France, Jacques Lacan (1901-1981) prône le retour à Freud et fait école.

Après une période dominée par la psychanalyse et les psychothérapies qui s'en inspirent, individuelles et de groupe (psychodrames, thérapies familiales) naissent d'autres modalités de traitement, telles que les thérapies cognitives et comportementales (déconditionnement, désapprentissage de conduites inadaptées, de comportements pathologiques) et les thérapies systémiques (prenant en compte le système famille-thérapeute).

 

* * *

 

LA PROFESSION INFIRMIéRE EN PSYCHIATRIE

Jusqu'au début du XIXème siècle, ce qui est devenu depuis le service public (par opposition aux maisons religieuses, où les soins sont assurés par les frères ou les sœurs, et aux maisons de santé privées, qui recrutent des domestiques) emploie un personnel laïc composé volontiers d'anciens malades guéris (de maladie physique, mais aussi parfois d'aliénation).

Dans les hôtels-Dieu d'Ancien Régime, les religieuses ont une fonction assez proche de celle des cadres infirmiers et des infirmiers d'aujourd'hui : direction des salles, administration des remèdes, distribution des aliments. Elles sont secondées par les convalescents qui bénéficient ainsi du vivre et du couvert.

Dans la Domus Dei Parisiensis, l'Hôtel-Dieu de Paris, les mères des salles établissent volontiers les certificats de sortie des malades, et sont constamment en conflit (d'attribution) avec les médecins. Ceux qui composent alors le " personnel auxiliaire ", " secondaire " ou subalterne ", que l'on nomme selon les époques et les lieux gardiens, gens de service, employés ou infirmiers (qui s'occupent des infirmes, nom ancien des malades) sont recrutés dans les basses classes de la société : ils touchent des gages inférieurs à ceux du valet de ferme et sont considérés comme le " rebut de la domesticité ".

Généralement incultes, souvent illettrés, ils sont choisis autant que possible sur des critères moraux : les qualités requises sont l'humanité, la douceur, la sagesse, la vigilance, mais aussi la fermeté et l'obéissance. Ils sont sous l'autorité du gouverneur, ou surveillant, plus tard dénommé infirmier chef, ceux-ci étant sous les ordres de l'administration, puis du médecin chef.

De nombreux établissements bénéficient des services d'infirmiers et de gardiens (nom qui n'est en rien péjoratif), dont la tâche est bien distincte : " L'infirmier n'est qu'une des formes du gardien. Il soigne l'aliéné malade. Le gardien est quelque chose de plus que l'infirmier ordinaire : il a la garde de l'aliéné ; il a la commission de le garder, de le conserver, de le défendre, de le soigner, de le surveiller " (Docteur Bouchet, aliéniste, 1844).

Le port de l'uniforme est obligatoire, donnant une allure quasi militaire aux gardiens, dont le grade est marqué par des bandes et des galons, jusque dans les années 1930, voire bien plus tard. Si la circulaire du Ministre de l'Intérieur en date du 19 juillet 1819 se doit encore d'ordonner que " les gardiens ne doivent plus être armés de bâtons, de nerfs de bœuf ni accompagnés de chiens ", on mesure en ce début de siècle le chemin restant à parcourir pour une réelle humanisation des soins et pour une professionnalisation des personnels.

Au XIXème siècle, les infirmiers sont nourris et logés à l'asile, et ne peuvent sortir sans autorisation spéciale. Leur logement est en général situé dans le quartier des malades, soit dans une chambre proche du dortoir, soit dans le dortoir lui-même. Ce que l'aliéniste Renaudin recommande en 1846 : " nous n'avons vu nous-même que de très grands avantages à faire coucher les gardiens et gardiennes dans les dortoirs-même occupés par les aliénés ".

Le règlement de l'asile Sainte-Anne (Paris) précise en 1868 :

Art.61 : " Le service de surveillance est continu, et ne peut, en aucune circonstance, être interrompu ni le jour ni la nuit. En conséquence, les gardiens et les gardiennes habitent les divisions le jour et la nuit ; ils ne peuvent les quitter le jour, même aux heures des repas qu'en assurant la présence de huit gardiens ou gardiennes par division "

Art. 110 : " Les employés qui habitent l'établissement ne pourront y entrer ou en sortir avant ou après les heures fixées par l'art. précédent sans une autorisation écrite du Directeur " (N.B. : 5h. ou 6h. selon la saison et 23h.)

Art.119 : " Les employés de tous grades ne peuvent sortir dans le jour et ceux qui sont logés dans l'établissement ne peuvent découcher qu'avec l'autorisation du Directeur "

A l'asile de Maison-Blanche, le délogement devient obligatoire à partir de 1911. Le célibat est une obligation réglementaire, et reste fort longtemps une recommandation.

Du fait des conditions de vie des infirmiers et infirmières, le mariage implique un changement professionnel dans la plupart des cas. La médiocrité du recrutement, le faible niveau des gages, les contraintes et le caractère souvent ingrat d'une fonction exercée dans un climat de violence et d'autoritarisme conduit le corps des gardiens et infirmiers à une grande instabilité.

À la fin du XIXème siècle se créent des associations professionnelles, puis des syndicats dont les revendications premières concernent le temps de travail, les congés, la rémunération et le système de retraite.

Le service permanent ou continu reste la règle jusqu'en 1880, où commence à être instaurée la journée de 12 heures (mise en place à Maison-Blanche en 1907 seulement). Un jour de repos hebdomadaire est accordé à partir de 1906. Le personnel de Maison-Blanche bénéficie alors d'une journée libre tous les quinze jours et de huit jours de congés annuels.

En 1919 est mise en place dans quelques asiles (dont Maison-Blanche) la journée de 8 heures sur six jours. Mais au Bon Sauveur de Caen, en avril 1936, les gardiens n'ont encore que 2 heures de liberté par jour avec permission de sortir en ville, et le repos hebdomadaire est la permission de sortir 12 heures de l'établissement. En 1937, la durée hebdomadaire passe de 48 à 45 heures. Elle repassera de 1940 à 1946 à 48 heures.

La fin du "cadre unique", avec la création de postes d'aides-soignants et d'agent des services hospitaliers, la mise en place de la sectorisation et la multiplication des structures alternatives et des prises en charge ambulatoires, et la formidable ouverture de l'hôpital sur la cité bouleversent les conditions d'exercice et la relation soignante.

 

LA FORMATION

(en référence à M. Jaeger, Garder, surveiller, soigner. Essai d'histoire de la profession d'infirmier psychiatrique. Cahiers VST n°3, janvier 1990)

Tandis que s'améliorent les conditions de travail, les premières écoles d'infirmiers ouvrent sous la Troisième république : à la Salpêtrière et à Bicêtre en 1878 (écoles municipales), à Sainte-Anne (Paris) en 1882, Montpellier (Hérault) en 1899, Bron (Rhône) en 1902, Bassens (Gironde) en 1903, Pau (P.-A.) en 1904,É

La nécessité de créer des écoles pour le personnel subalterne avait été suggérée par Scipion Pinel dès 1836. Quarante ans après, la première réalisation se fait sous l'impulsion de Bourneville, auteur du Manuel pratique de la garde-malade et de l'infirmière : l'élève suit sur un an des cours d'anatomie, de physiologie, d'hygiène, d'administration et de pharmacie, et apprend à faire les pansements. Les études sont sanctionnées par un certificat d'aptitude professionnelle.

Une réforme du programme et des examens est envisagée en 1902, pour permettre d'éviter l'élimination les " agents excellents mais n'ayant pas une instruction primaire suffisante ".Dans le même esprit, les examens écrits qui handicapent les illettrés sont complétés en 1907 d'un examen oral et d'une épreuve pratique. Le département de la Seine crée ensuite une école par asile, où sont dispensés des cours sur trois ans. Un jury unique siège successivement dans chacun des six asiles, et décerne le Certificat d'aptitude des Ecoles départementales d'infirmiers et infirmières et des prix : une somme d'argent en livret de caisse d'épargne pour les deux premiers, des livrets et médailles pour les plus méritants.

Mais les échecs sont nombreux: les infirmiers ne peuvent suivre les cours qu'après une dure journée de travail, et les cours pratiques sont mal organisés.

A partir de 1913, il y a obligation de présenter le certificat d'études primaire pour être embauché, ou de passer un examen probatoire de même niveau. Un certificat de moralité, attestant des bonnes vie et mœurs du postulant, complète le dossier.

Des textes à la pratique, il y a ici toujours un certain écart, comme en témoigne une déclaration du directeur de l'asile de Charenton en 1926: "L'admission de nos agents, cultivateurs le plus souvent, ne s'accompagne d'aucune épreuve permettant d'apprécier leur valeur technique et morale, mais se borne en réalité à un simple examen de leur état physique et à la constatation d'une instruction généralement rudimentaire".

Jusqu'ici, le niveau de compétence technique n'a qu'une valeur très relative, bien moindre que les qualités morales. Le développement des soins, hydrothérapie et surtout dans les années 1930 malariathérapie et thérapies de choc va nécessiter de relever le niveau de connaissance théorique et de compétence pratique.

En 1930, par décret du 26 mai est introduite la dénomination d'infirmier psychiatrique (notons que les asiles ne sont dénommés hôpitaux psychiatriques qu'en 1937) et réglementée l'obtention du diplôme.

A la suite du décret du 18 février 1938 sur le Diplôme d'Etat d'infirmier (dit diplôme unique), on délivre des autorisations d'exercer aux non-diplômés d'Etat justifiant d'une certaine ancienneté. Mais l'autorisation d'exercer à titre définitif n'est valable que dans les hôpitaux psychiatriques, d'où la différenciation entre les "D.E." et les autres infirmiers.

Les diplômes locaux sont validés en 1948 et 1949. Ces diplômes d'"H.P." ne sont décernés que pour l'exercice dans ces mêmes "H.P.", et certains de ces diplômes uniquement dans l'hôpital où la scolarité a été effectuée. Plus tard, deux arrêtés (1955 et 1958) décident d'imposer un programme national identique pour toutes les écoles sanctionné par un diplôme à valeur nationale.

L'arrêté du 12 mai 1969 modifiant l'appellation des infirmiers psychiatriques qui deviennent infirmiers de secteur psychiatrique ouvre à une pratique nouvelle, "hors les murs" de l'hôpital, soins à domicile, dans les "dispensaires d'hygiène mentale" et les structures alternatives.

Beaucoup plus récemment, l'arrêté du 15 mars 1993 unifie les deux diplômes (secteur psychiatrique et soins généraux), et créée le Diplôme d'Etat. Réglementation européenne oblige, la possession de ce diplôme est devenu condition nécessaire et suffisante pour les nouveaux étudiants en soins infirmiers pour exercer leur profession, quels que soient l'hôpital, le service et la spécialité.

 

 

 

"La psychiatrie", in: Médecine et maladies, Les Dossiers de l'Histoire, 1981, 33, 110 p. (numéro codirigé avec Mme Marie-Paule CAIRE-JABINET)

Association Scientifique des Psychiatres de secteur (Les Assises de la Psychiatrie publique: Le bilan), Maison Blanche (Neuilly-sur-Marne), 17 septembre 1993. Titre de la communication: Deux cents ans de psychiatrie publique (avec le Docteur Parvis DENIS)

"La recherche moderne en psychiatrie à l'épreuve de l'histoire", Nervure, 2001, 6; 33-34 (communication au 4ème colloque du Regroupement National en Psychiatrie Publique (RENEPP), 27 avril 2001, Centre Hospitalier Sainte-Anne (Paris).

Histoire de la psychiatrie parisienne, Clinique Rémy de Gourmont (Paris), Séminaire du 34ème secteur, 8 février 1999

(R)évolutions thérapeutiques et institutionnelles (avec le Dr Michel GOURÉVITCH), communication aux Journées de l'Association Paris-Maison Blanche "Avec le temps...", 21 et 22 septembre 2000, Maison Blanche (Neuilly-sur-Marne)
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