ÉVÉnements déterminants dans la genèse de la psychiatrie





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La Renaissance

Le début de la Renaissance est marquée par une terrible tragédie, dont seront victimes d'authentiques malades mentaux, ainsi qu'un nombre beaucoup plus élevé de personnes non malades.

La "psychose collective" de sorcellerie atteint son apogée aux XVIème et XVIIème siècles. Le guide des inquisiteurs, le Malleus Maleficarum, utilisé à partir de 1486, affirme l'identité commune de la sorcellerie, de l'hérésie et de la folie. L'un des premiers défenseurs des soi-disant sorciers, Jean Wier (1515-1588) reste célèbre pour la valeur de ses observations cliniques.

L'une des affaires les plus marquantes est celle des Ursulines de Loudun (Vienne) en 1632-1634, où Urbain Grandier, prêtre dénoncé par la prieure Jeanne-des-Anges est brûlé vif le 8 août 1634. Dix ans plus tard, l'affaire des Ursulines de Louviers (Eure) met en cause le vicaire Thomas Boullé, qui connaît le même sort en 1647. Cette exécution renforce dans l'opinion publique le courant "antipossessionniste", illustré par le médecin Pierre Yvelin qui défend la thèse des troubles psychiques non pas chez les condamnés mais chez leurs accusatrices. Un édit royal de 1682 met fin aux poursuites pour faits de sorcellerie.

La sorcellerie est dès lors ravalée au rang des superstitions, et le concept de possession diabolique laisse place dans le monde lettré, en particulier médical, à celui d'idée - délirante - d'être possédé.

Parmi les œuvres d'art célèbres illustrant cette période, citons La Nef des fous, peint par Jérôme Bosch, représentation allégorique de la folie inspirée d'un poème satyrique de Sebastian Brant, publié en 1494, Das Narrenschiff. L'opération de la pierre de folie est le sujet de deux tableaux, celui de Jérôme Bosch, daté de 1490 (et conservé au musée du Prado à Madrid), où l'exciseur est coiffé d'un entonnoir, et celui de Pierre Bruegel l'Ancien (présenté en page de garde du site).

 

XVIIème et XVIIIème siècles

Ces siècles sont marqués en France par la naissance de grandes institutions, et l'instauration d'un traitement médical spécial dans les hôtels-Dieu:

- L'Hôpital Général établi par édit royal en avril 1656, destiné aux mendiants valides et invalides. En son sein, des espaces spécifiques sont peu après sa création, réservés aux fous et aux folles, mal supportés par leurs compagnons d'infortune, et relevant de conditions de vie particulières. Le mot "hôpital" n'est pas à prendre dans son sens actuel, et signifierait plutôt lieu d'hébergement forcé, assurant vivre et couvert à une population miséreuse mais la privant de sa liberté.

- Les hôtels-Dieu : celui de Paris réserve au début du XVIIIe s. deux salles, une pour chaque sexe, où sont pratiqués des traitements médicaux fort réputés, mais dont la capacité reste assez modeste : une trentaine de places pour les hommes, une centaine pour les femmes, pour une région très étendue.

  • Les maisons religieuses spécialisées, dont la maison de la Charité de Charenton est un éminent exemple. Tardivement par rapport à l'Espagne, où les premiers établissements sont créés à l'initiative de Juan Ciudad Duarte (1495-1550), canonisé sous le nom de saint Jean-de-Dieu, la France voit s'ouvrir plusieurs établissements de l'ordre des hospitaliers, qui serviront de modèle à la fin du siècle: Pontorson, Sainte-Marguerite à Cadillac, Sainte-Madeleine à Bourg, la Cellette en Corrèze, Leyme dans le Lot, Château-Thierry, Senlis dans l'Oise, Saint-Aubin (Côtes-d'Armor) puis Léhon, La Guillotière dans le Rhône, Lommelet dans le Nord. Charenton enfin, maison fondée en 1640, ne reçoit des fous qu'à partir de 1670.

  • Les maisons de santé privées, au nombre de plusieurs dizaines au XVIIIème siècle à Paris.

On assiste tout au long de ces deux derniers siècles de l'Ancien Régime à une médicalisation progressive des soins aux insensés. L'intervention médicale se fait selon un double postulat :

- la folie est médicalement curable, et le but du traitement est la guérison

- Les fous doivent être traités par des moyens physiques.

Ce principe ne résulte pas de l'idée de lésion organique, cérébrale ou autre, mais de celle d'un trouble physiologique fonctionnel (humoral pour les très nombreux médecins fidèles aux théories galéniques). Le traitement vise le trouble en soi plus que celui qui en souffre. Il consiste pour l'essentiel en quelques mesures énergiques : saignées, bains, purges, et, seule méthode spécifique, les douches.

Bien qu'il puisse être parfois mis en œuvre au domicile du malade (dans les milieux aisés essentiellement), le traitement requiert généralement l'admission dans un établissement hospitalier ou dans une maison de santé privée. Vers 1780, il n'y a guère plus de six établissements publics spécialisés ou ayant réservé des salles au traitement des fous en France : les hôtels-Dieu de Paris et de Lyon, l'Hôpital Général de Rouen, l'hôpital de la Trinité d'Aix (Provence), l'hôpital d'Avignon et la Maison de Saint-Lazare à Marseille.

 

Le tournant des années 1780-1802

A la charnière de l'Époque moderne et de l'Époque contemporaine, a lieu autour de la Révolution française un certain nombre d'évènements qui détermine un profond changement dans l'appréhension de l'aliénation et de son traitement, et dans l'organisation des établissements destinés aux malades.

- 1781 : création d'un poste de médecin inspecteur des maisons d'aliénés à Paris, sous l'égide de l'Inspection des hôpitaux civils et maisons de force du Royaume dirigée par J. Colombier

- 1784 (mars): circulaire du baron de Breteuil " concernant les prisonniers par lettre de cachet "

- 1785 : diffusion de l'Instruction sur la manière de gouverner les insensés et de travailler à leur guérison dans les asyles qui leur sont destinés, de Jean Colombier et François Doublet

- 1788 : parution du Mémoire sur les hôpitaux de Jacques Tenon

- 1790 (12-16 mars): Abolition des lettres de cachet par décret de l'Assemblée nationale

- 1791 : parution de La philosophie de la folie, de Joseph Daquin

- 1793 : nomination de Philippe Pinel comme médecin des infirmeries de Bicêtre, début de sa collaboration avec Jean-Baptiste Pussin, gouverneur de l'emploi des fous

- 1797 : fermeture de la Charité de Charenton

- 1801 : Parution du Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale, ou la manie, de Philippe Pinel, où se dessinent les voies d'une réforme profonde : spécialisation de la médecine mentale au sein de la médecine, simplification et rationalisation de la classification (un trouble unique, l'aliénation mentale, maladie différente de toutes les autres maladies, et ses quatre expressions symptomatiques ou espèces, manie, mélancolie, démence et idiotisme), création d'institutions spécialisées pour le traitement (traitement physique des troubles aigus, traitement moral de la folie refroidie, basé sur l'isolement, l'environnement ordonné et rationnel, le travail et l'influence du médecin ou de son représentant. Est nettement postulée la curabilité de la folie)

- 1802 : fermeture définitive des salles de fous et de folles de l'Hôtel-Dieu de Paris et ouverture des deux premiers services asilaires à Charenton (hommes) et à la Salpêtrière (femmes) : ainsi naît en France l'asile (de asylum, du grec asulon, refuge inviolable, terme préféré alors à celui très péjoratif d'hôpital).

Dans ces asiles, et dans ceux-ci seulement seront soignés, par ou sous la direction d'un médecin spécial, l'aliéniste, toutes les formes de l'aliénation mentale et tous les aliénés.

 

Le XIXème siècle, le triomphe de l'aliénisme et de l'asile

Dès le début du siècle, la médicalisation de la prise en charge et du traitement des fous, conduit par l'aliéniste, s'étend et se généralise. Des asiles sont construits dans la majorité des départements avant et surtout à partir de la Loi du 30 juin 1838.

Le code pénal de 1810 inscrit dans son article 64 le principe de l'irresponsabilité du criminel en état de démence au moment de l'acte.

La loi de 1838, qui ne sera réformée qu'en 1990 est la première loi d'assistance et de sûreté générale et spécifique, inspirée des idées de Pinel, Esquirol et Ferrus.

C'est le début du véritable " grand renfermement " : le nombre de fous hospitalisés à Paris est multiplié par plus de cinq en 60 ans. Les structures asilaires inspirées des idées de la fin du XVIIIème siècle, imposées par la loi de 1838 ne sont quelquefois mises en place -comme à Paris- que sous le second Empire, voire sous la Troisième République. Ce décalage induit une inertie considérable dans le système dont le siècle suivant peinera à se dégager.

Mais dès la fin du siècle se développe la critique de la séquestration. Le système anglais du no-restraint commence à être appliqué en France, notamment par Magnan à Sainte-Anne (Paris). Des colonies familiales sont créées sur l'exemple de Gheel, à Ainay-le-Château et Dun-sur-Auron.

Ce siècle est également celui de la nosologie et de la clinique psychiatrique. Une riche et complexe évolution des concepts conduit la psychiatrie française de la nosographie de Pinel aux classifications inspirées des travaux allemands de Kraepelin. Pinel distingue la manie, délire général ; la mélancolie, délire exclusif ou partiel ; la démence, abolition de la pensée ; et l'idiotisme, oblitération des facultés intellectuelles et affectives. Esquirol démembre la mélancolie, délire partiel, en lypémanie, délire triste, et monomanie, délire gai ; et l'idiotisme en idiotie et imbécillité. Plus tard, la remise en cause de l'unicité de la maladie fait passer de l'aliénation mentale aux maladies mentales.

L'organogenèse prend une grande extension à la suite des la thèse de Bayle, qui relie lésion, symptômes et évolution, et fait de la Paralysie Générale un modèle.

 

Le XXème siècle

Les asiles s'ouvrent progressivement. L'asile d'aliénés devient en 1937 hôpital psychiatrique, dépendant du Conseil général, et plus tard Centre Hospitalier Spécialisé (C.H.S.). Pourtant non prévus par la loi de 1838, les premiers services libres ouvrent leurs portes dans les années 1920 (Edouard Toulouse crée l'hôpital Henri-Rousselle en 1922), quelques années après l'ouverture de services psychiatriques à l'Assistance Publique à Paris (Gilbert Ballet à l'Hôtel-Dieu en 1904).

La psychiatrie " hors les murs " naît avec l'ouverture des premiers dispensaires, et les soins en cabinet privé, à la suite d'un véritable boom démographique (en 1880, pour la France entière, on ne compte que 120 aliénistes pour 37 millions d'habitants, tous en hôpital ou en maison de santé), et la psycho-analyse ou analyse freudienne connaît un grand développement.

La notion (et le vocable) de schizophrénie, inventé par le Suisse Eugène Bleuler en 1926 s'impose rapidement en France. L'organodynamisme de Henri Ey (il existe une hiérarchie entre le monde inerte, le monde vivant (vie) et le monde de l'esprit (liberté), la pathologie psychiatrique est la pathologie de la liberté) propose une classification distinguant déstructuration de la personnalité : psychoses chroniques et névrose, et déstructuration de la conscience : psychoses aigües, de la manie à la confusion. Aux maladies mentales se substituent donc les grandes structures psychopathologiques.

Le Manuel Statistique et Diagnostic (" D.S.M. "), créé pour les besoins de l'expérimentation médicamenteuse, s'impose en fin de siècle comme référence pour la classification et la définition des troubles psychiatriques, parallèlement à l'essor des neurosciences et de la psychiatrie biologique.

Pendant la seconde guerre mondiale, la famine cause directement ou indirectement la mort d'environ 40.000 malades mentaux dans les hôpitaux français. La mise en cause du système concentrationnaire et les aspirations nées de la Libération conduisent à une nouvelle politique de soins (Bonnafé, Daumezon, Kœchlin, Oury, Tosquelles, Sivadon, Le Guillant, Chaigneau, Mignot, et bien d'autres) : naissance de la psychothérapie institutionnelle contre la ségrégation et la concentration ; l'institution n'est thérapeutique que si elle est organisée en lieu de parole et si le patient est pris dans un réseau relationnel. La relation mobilise, l'institution fige, d'où la nécessité de créer des structures intermédiaires.

La circulaire du 15 mars 1960 (confirmée par la loi du 31 décembre 1985) institue le principe de la sectorisation, insistant en particulier sur l'importance de la prévention, l'accessibilité et la continuité des soins.

L'antipsychiatrie, qui constitue la critique radicale du système psychiatrique européen, rencontre un écho assez limité en France. Basaglia en Italie prône la suppression de l'hôpital et l'instauration d'une psychiatrie communautaire (1978). Laing et David Cooper en Angleterre privilégient la notion de relation malade (dynamique extérieure) à celle de sujet malade (dynamique intrapsychique) et inversent le modèle présumé conçu par les parents (la famille est le bien, la maladie le mal).

Après une période dominée par la psychanalyse, où se signale notamment Jacques Lacan (1901-1981) naissent d'autres modalités de traitement psychothérapiques (thérapies cognitives et comportementales, thérapies systémiques).

La loi du 3 janvier 1968 (Protection des incapables majeurs, relevant du droit civil) dissocie capacité civile et hospitalisation (avant 1838, existait le principe de l'interdiction préalable. Avec la loi de 1838, seuls les malades internés sont protégés par la nomination d'un administrateur provisoire).

La loi du 27 juin 1990, réformant la loi de 1838, vise à mieux protéger les droits et la liberté des malades, et pose divers principes, dont ceux de la prévention, des prises en charge ambulatoires et de l'hospitalisation libre comme règle.

Le nouveau code pénal de 1992 remplace l'article 64 par l'article 122.1, avec la notion d'abolition du discernement ou du contrôle des actes (ou d'altération du jugement).

 

* * *

 

LES THÉRAPEUTIQUES

 

L'association de saignées, purges et bains, éventuellement associés aux douches constitue la base et l'essentiel du traitement médical de la folie, de l'Antiquité à la fin du XVIIIème siècle.

Le recours aux méthodes évacuantes ne concerne évidemment pas les seuls aliénés d'esprit.

- La saignée, geste thérapeutique banal, est exécutée par un chirurgien sur prescription médicale, qui avec une lancette perfore une veine du bras, du pied, de la tempe et/ou du cou. L'incision est délicate, voire périlleuse, et en cas d'agitation ou d'opposition, force est de lier le malade. Parmi bien des théories, la plus simple est résumée dans l'axiome de Leonardo Botallo : " plus on tire de l'eau croupie d'un puits, plus il en vient de bonne ". Le sang corrompu doit donc être tiré des veines. La phlébotomie du bras est faite pour désemplir, de la temporale ou de la jugulaire, par la proximité du lieu présumé affecté, pour faire une dérivation. Quant à la saignée du pied, pour faire la révulsion, elle dégage le cerveau de la surcharge du sang qui l'oppressait, et ramène le calme dans les idées. Et pour décongestionner le pléthorique, le sang échauffé ou superflu est évacué. Il semble que la saignée est avant tout efficace dans les états d'agitation, probablement par l'affaiblissement physique qu'elle provoque. L'application de sangsues est une méthode d'évacuation sanguine plus douce.

- Les purgatifs et les émétiques utilisés sont pour la plupart issus du monde végétal. L'ellébore est l'un des plus connus, que le lièvre recommande de prendre à la tortue sa commère :

Rien ne sert de courir : il faut partir à point.

Le lièvre et la tortue en sont un témoignage.

Gageons, dit celle-ci, que vous n'atteindrez point

Sitôt que moi ce but. Sitôt ! êtes-vous sage ?

Repartit l'animal léger : Ma commère, il vous faut purger

Avec quatre grains d'ellébore.

Les purges, les lavements servent à évacuer les humeurs accumulées dans les viscères. Dans la manie et la mélancolie, la purge purificatrice doit être violente, et précédée de saignées et de bains. De nombreux autres produits sont utilisés comme émétiques, comme le tartre stibié, ou l'infusion de rognures d'ongles…

Les bains sont à l'Hôtel-Dieu de Paris donnés dans les salles des fous, où ont été installées des baignoires à demeure, surmonté d'un appareil propre à administrer manuellement des douches. Les bains chauds ou tièdes sont utilisés pour leur effet sédatif, les bains froids pour leurs vertus toniques, comme les douches, qui ne deviendront un moyen disciplinaire que dans certains asiles du XIXème siècle.

D'autres méthodes de traitement sont très usitées, comme l'utilisation de l'opium, qui remonte à l'Antiquité, les vésicatoires (qui attirent les humeurs à la surface pour les évacuer et déterminent une fièvre générale salutaire) et autres " irritants " (urtification, cautères, sétons, moxas), ou encore le pédiluve.

À titre anecdotique, signalons au XVIIème siècle l'essai de transfusion de sang de veau à un malade atteint de folie invétérée, pratiqué par un médecin de l'Hôtel-Dieu de Paris nommé Jean-Baptiste Denis.

En dépit de ce que l'on sait de la résistance à la douleur et d'une certaine résignation de l'homme du XVIIIème siècle, il est permis de penser que les méthodes employées pour traiter la folie en ce même hôtel-Dieu devaient constituer une bien pénible épreuve.

Les divers traitements sont conduits dans une salle surchauffée par une cheminée à feu continu et le fourneau pour l'eau des bains, encombrée de lits installés sur quatre rangs. Et dans ces lits, "où l'on couche trois ou quatre fous, qui se pressent, s'agitent, se battent, qu'on garrotte, qu'on contrarie " (J. Tenon, 1788), se côtoient malades agités et malades prostrés, fous et hydrophobes.

Le traitement, intensif, est administré à des malades souvent inconscients de leur état et non consentants. Tandis que les uns sont purgés par le haut et par le bas, d'autres sont saignés, au bras ou à la gorge, à la tempe ou au front, ce qui revient par exemple à ouvrir la veine frontale " après avoir appliqué une ligature autour du cou, assez serrée pour faire gonfler les vaisseaux du visage ". Des malades sont détachés de leur lit et plongés de force dans une des trois baignoires de la salle, ou placés sous " les douches ", ce qui consiste à recevoir sur la tête des seaux d'eau froide ou " glaciale ".

" Supposé que les phrénétiques ne veuillent point se soumettre (à la saignée), comme il arrive très-souvent, je ne trouve rien de plus efficace et de plus aisé à pratiquer, que de leur enfoncer avec violence et dans le temps qu'ils s'y attendent le moins, une plume ou une paille dans le nez ; car par ce moyen on fait couler le sang en abondance, ce qui est très-utile au malade ".

D'autres recettes plus douces, sont également usitées, comme le lierre terrestre macéré, dont on conseille de mettre une poignée " dans la main d'un homme qui est en délire cela le fait revenir a son bon sens ", ou encore de petites médications pour l'insomnie : s'enduire les tempes avec " les ordures des oreilles d'un asne ", boire du sirop de nénuphar ou " un peu d'eau de vie après soupé ". L'approche psychologique n'est cependant pas tout à fait oubliée : " remarquez que dans la maladie hipocondriaque il faut guérir l'esprit par des discours ou par des stratagemes " .

 
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